کندرومالاسی کشکک یا «نرمی غضروف زانو» برچسبی است که اغلب به درد جلوی زانو و درد پشت کشکک داده می‌شود. اما در عمل، بیشتر کسانی که با این تشخیص روبه‌رو می‌شوند «سندرم درد کشککی‌رانی» دارند؛ دردی در مفصل بین کشکک و استخوان ران که معمولاً بدون جراحی و با تمرین کنترل می‌شود. در این مقاله می‌خوانید این دو اصطلاح چه تفاوتی دارند، علائم چیست، کدام تمرین‌ها و روش‌ها پشتوانه‌ی علمی دارند و چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد.
مطالب این صفحه بر پایه‌ی راهنمای بالینی ۲۰۱۹ انجمن فیزیوتراپی آمریکا، راهنمای بهترین عملکرد ۲۰۲۴ در مجله‌ی پزشکی ورزشی بریتانیا (BJSM) و صفحه‌ی آموزشی آکادمی جراحان ارتوپد آمریکا (AAOS) نوشته شده و فهرست منابع در پایان مقاله آمده است.
کندرومالاسی کشکک دقیقاً چیست؟
به طور کلی کشکک استخوان کوچکی جلوی زانوست که هنگام خم و راست شدن زانو در شیار انتهای استخوان ران می‌لغزد و پشت آن را غضروف پوشانده است. «کندرومالاسی» یعنی نرم‌شدن و فرسایش همین غضروف است که در گفت‌وگوی روزمره این واژه گاهی برای هر درد جلوی زانو به کار می‌رود، در حالی که همه‌ی دردهای جلوی زانو به‌معنای آسیب غضروف نیستند.
طبق منبع معتبر پزشکی OrthoInfo، کندرومالاسی می‌تواند همراه سندرم درد کشککی‌رانی رخ دهد، اما غضروف عصب ندارد و خرابی غضروف به‌تنهایی درد ایجاد نمی‌کند؛ درد می‌تواند از التهاب پوشش مفصل یا استخوان زیر غضروف بیاید. به همین دلیل درمان بیشتر بر کاهش فشار روی مفصل و تقویت عضلات تمرکز دارد، نه بر «ترمیم غضروف».
علائم: درد جلوی زانو چه شکلی دارد؟
بر طبق این منبع OrthoInfo، نشانه‌های رایج این مشکل عبارت‌اند از:
- درد مبهم و کسل‌کننده‌ی جلوی زانو که اغلب تدریجی شروع می‌شود و به فعالیت وابسته است؛ ممکن است یک زانو یا هر دو را درگیر کند؛
- تشدید درد هنگام بالا و پایین رفتن از پله، دویدن، پریدن یا چمباتمه‌زدن؛
- درد پس از نشستن طولانی با زانوی خم، مثل سفر با ماشین یا نشستن در سینما؛
- صدای قرچ‌قرچ یا تق‌تق هنگام بالا رفتن از پله یا برخاستن پس از نشستن.
صدای مفصل به‌تنهایی معمولاً نگران‌کننده نیست؛ مهم، همراهی آن با درد، تورم زیاد، قفل‌شدن یا خالی‌کردن ناگهانی زانوست.
علت‌ها و عوامل خطر نرمی غضروف زانو
- فشار مکرر و بیش از حد: دویدن، چمباتمه‌زدن یا بالا رفتن از پله، به‌ویژه با افزایش ناگهانی تعداد، مدت یا شدت تمرین؛ تغییر کفش یا سطح ورزش هم می‌تواند نقش داشته باشد؛
- مسیر نامناسب حرکت کشکک: مثلاً در اثر ضعف یا ناهماهنگی عضلات چهارسر ران و عضلات اطراف لگن و ران.
این مشکل در ورزشکاران، زنان و جوانان شایع‌تر است، اما افراد غیر ورزشکار هم به آن مبتلا می‌شوند. خلاصه‌ی راهنمای ۲۰۱۹ تأکید می‌کند که ظاهر زانو، مثل ضربدری بودن آن یا زاویه‌ی کیو (Q-angle)، به‌تنهایی خطر درد کشککی‌رانی را پیش‌بینی نمی‌کند.
چه مشکلاتی شبیه کندرومالاسی هستند؟
چه مشکلاتی شبیه کندرومالاسی هستند؟همه‌ی دردهای جلوی زانو از یک نوع نیستند. راهنمای ۲۰۱۹ این حالت‌ها را از درد کشککی‌رانی جدا می‌داند:
- ناپایداری کشکک: دررفتگی یا نیمه‌دررفتگی‌های تکراری و احساس ترس هنگام فشار به کناره‌ی کشکک؛
- تاندینوپاتی کشکک: درد و حساسیت در زیر کشکک یا برجستگی زیر زانو، که در بزرگسالان شایع است؛
- آپوفیزیت (مثل بیماری اوسگود-شلاتر): درد در محل مشابه در کودکان و نوجوانان در حال رشد.
همچنین قفل‌شدن زانو، خالی‌کردن ناگهانی یا سابقه‌ی ضربه ممکن است به آسیب مینیسک یا رباط اشاره کند و نیازمند ارزیابی پزشکی است.
آیا حتماً MRI لازم است؟
تشخیص درد کشککی‌رانی عمدتاً بالینی است. به گفته‌ی خلاصه‌ی راهنمای ۲۰۱۹، درد هنگام چمباتمه‌زدن، بالا رفتن از پله یا نشستن طولانی دقیق‌ترین نشانه‌ی بالینی است و نبود درد در چمباتمه، احتمال این تشخیص را کم می‌کند. عکس ساده بیشتر برای رد آسیب استخوان به کار می‌رود و MRI معمولاً وقتی درخواست می‌شود که علائم پس از فیزیوتراپی و تمرین‌های خانگی بهتر نشده باشد.
درمان غیرجراحی زانو
تمرین‌درمانی می‌تواند راه اصلی درمان باشد. که آموزش باید زیربنای هر درمانی باشد: توضیح اینکه درد همیشه نشانه‌ی آسیب نیست، زمان مورد انتظار برای بهبودی و روش تنظیم بار فعالیت، به کاهش ترس کمک می‌کند.
تمرین‌های تقویتی ران و زانو
تقویت عضلات چهارسر ران و ران را درمان اصلی می‌داند و اثر آن را بر درد و عملکرد تا دست‌کم پنج سال گزارش می‌کند. تمرین‌های وزن‌اندازی (مثل برخاستن از صندلی یا بالا رفتن از پله‌ی کوتاه) و بدون وزن‌اندازی (مثل بالا آوردن پا در حالت درازکش) تقریباً به یک اندازه مؤثر دانسته شده‌اند. حجم بالای تمرین مؤثرتر گزارش شده و نمونه‌ی ذکرشده سه ست با بیش از ۳۰ تکرار و سه بار در هفته، در حد تحمل، بوده است. این عدد دستور شخصی نیست و فیزیوتراپیست باید حجم و سختی را با توجه به درد و حساسیت زانوی شما تنظیم کند.
در برنامه‌های رایج معمولاً حرکت‌هایی مثل بالا آوردن پای صاف، پل باسن، حرکت صدف (کلم‌شل) و بالا آوردن پا به پهلو برای عضلات لگن، برخاستن و نشستن روی صندلی، پله‌ی کوتاه و چمباتمه‌ی نیمه در دامنه‌ی بدون درد دیده می‌شود. اگر حرکتی درد را به‌طور مداوم تشدید می‌کند، دامنه یا بار آن را کم کنید و با فیزیوتراپیست در میان بگذارید.
تنظیم فعالیت و بازگشت تدریجی زانو
OrthoInfo توصیه می‌کند فعالیت‌های دردناک موقتاً کم یا متوقف شوند و فعالیت‌های کم‌فشار مثل دوچرخه‌سواری، الپتیکال یا شنا جایگزین شوند. خلاصه‌ی راهنمای ۲۰۱۹ نیز در مواردی که علت اصلی فشار بیش از حد است، «استراحت نسبی» و سپس بازگشت تدریجی به فعالیت را پیشنهاد می‌کند. اگر وزن اضافه دارید، کاهش وزن هم می‌تواند به کم‌شدن فشار روی مفصل کمک کند.
تیپ، کفی و اصلاح دویدن
- چسب‌زدن کشکک (تیپینگ) همراه با تمرین می‌تواند درد را در کوتاه‌مدت کم کند؛
- کفی‌های آماده برای افرادی که چرخش بیش از حد پا به داخل (پرونیشن) دارند، تا حدود شش هفته درد را کم می‌کند و کفی سفارشی بر کفی آماده برتری ندارد؛
- برای دوندگان، کم‌کردن حجم دویدن، افزایش تعداد گام در دقیقه یا تغییر الگوی فرود پا ممکن است کمک کند.
چه چیزهایی شواهد قوی ندارد؟
بر پایه‌ی خلاصه‌ی راهنمای ۲۰۱۹، زانوبند و ساپورت درد را کم نمی‌کنند، و افزودن درمان دستی، تحریک الکتریکی عضله، بایوفیدبک یا سوزن خشک (دری نیدلینگ) به تمرین نتیجه‌ی بهتری از تمرین تنها نداشته است. راهنمای ۲۰۲۴ هم سوزن خشک، دستگاه ویبره و تزریق هیالورونیک اسید را در کنار تمرین، خارج از کارآزمایی‌های پژوهشی توصیه نمی‌کند؛ در همین راهنما، تیپینگ و درمان دستی فقط در مواردی که شدت درد یا ترس از حرکت مانع توانبخشی شده باشد، به‌عنوان کمکی انتخاب می‌شوند. درباره‌ی دستگاه‌هایی مثل اولتراسوند و لیزر در این راهنماها توصیه‌ی روشنی وجود ندارد؛ پس هر روش دستگاهی باید هدف مشخص و کوتاه‌مدت داشته باشد و جای تمرین را نگیرد.
یخ، مسکن و دارو برای زانو
یخ گذاشتن در نوبت‌های ۲۰ دقیقه‌ای و داروهای ضدالتهاب بدون نسخه مثل ایبوپروفن یا ناپروکسن را برای کاهش درد و تورم ذکر می‌کند. مصرف این داروها باید با شرایط شما، مثل بیماری معده یا کلیه و داروهای دیگر، هماهنگ باشد؛ پیش از مصرف مرتب با پزشک یا داروساز مشورت کنید. دارو علائم را کم می‌کند، اما جای تمرین را نمی‌گیرد.
بهبودی زانو چقدر طول می‌کشد؟
زمان ثابتی برای همه وجود ندارد. OrthoInfo می‌گوید بیشتر موارد با اقدام‌های ساده یا فیزیوتراپی بهبود می‌یابند، اما زمان مشخصی ذکر نمی‌کند. راهنمای ۲۰۲۴ پیشنهاد می‌کند اگر پس از دست‌کم شش هفته پاسخ مطلوبی دیده نشد، ارزیابی دوباره انجام شود و میزان پایبندی به تمرین و تناسب برنامه با مشکل بازبینی شود.
در یک تحلیل چندمرکزی روی ۳۱۰ نفر مبتلا به درد کشککی‌رانی، حدود ۴۰ درصد پس از ۱۲ ماه هنوز بهبودی مطلوبی نداشتند و طولانی‌تر بودن درد پیش از شروع درمان با بهبودی ضعیف‌تر همراه بود. پیام عملی این است که درد جلوی زانو را نادیده نگیرید و شروع درمان را به تعویق نیندازید.
جراحی چه زمانی مطرح می‌شود؟
در این مورد جراحی بسیار به‌ندرت لازم می‌شود و برای موارد شدیدی است که به درمان غیرجراحی پاسخ نداده‌اند. روش‌های مطرح‌شده شامل پاک‌سازی غضروف با آرتروسکوپی، آزادسازی بافت سفت کناره‌ی بیرونی کشکک و جابه‌جایی برجستگی استخوان ساق برای اصلاح مسیر کشکک است. تصمیم با جراح ارتوپد است.
پیشگیری از بازگشت درد
برای جلوگیری از عود پیشنهاد می‌کند: ادامه‌ی تقویت عضلات، افزایش تدریجی شدت تمرین، کفش مناسب، گرم‌کردن و کشش پیش از ورزش و حفظ وزن سالم. اگر درد با افزایش ناگهانی فعالیت برگشت، به سطح قبلی برگردید و سپس به‌آرامی پیش بروید.
چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد؟
- تورم زیاد زانو، قرمزی و گرمای موضعی یا تب؛
- قفل‌شدن زانو، گیرکردن شدید یا خالی‌کردن ناگهانی زانو؛
- درد پس از ضربه یا زمین‌خوردن، یا ناتوانی در تحمل وزن روی پا؛
- دررفتگی‌های تکراری کشکک؛
- درد شبانه‌ی شدید یا دردی که ارتباطی با فعالیت ندارد؛
- نبود بهبودی پس از دست‌کم شش هفته تمرین منظم و درست.
چه زمانی سراغ فیزیوتراپی برویم؟
اگر درد جلوی زانو بیش از چند هفته ادامه دارد و بالا رفتن از پله برای شما محدوه شده است یا با دویدن و ورزش بدتر می‌شود، ارزیابی فیزیوتراپی کمک می‌کند علت درد و الگوی بار روی مفصل مشخص شود.
ما در کلینیک فیزیوتراپی پارسا، برنامه‌ی تمرینی پس از بررسی زانو، قدرت عضلات ران و لگن، الگوی راه رفتن و پله‌رفتن و فعالیت‌های روزمره‌ی شما تنظیم می‌کنیم. برای آشنایی با خدمات مفصل زانو، صفحه‌ی فیزیوتراپی زانو را ببینید و برای شروع می‌توانید از مشاوره‌ی فیزیوتراپی استفاده کنید؛ اگر رفت‌وآمد دشوار است می‌توانید به فیزیوتراپی در منزل مراجعه نمایید. برای هماهنگی نوبت می‌توانید با شماره‌ی ۰۲۱-۴۴۰۷۹۶۱۴ تماس بگیرید. کلینیک در تهران، اشرفی اصفهانی، خیابان باهنر، پلاک ۲۲۸، طبقه ۵ قرار دارد و شنبه تا چهارشنبه، از ساعت ۸ تا ۲۱ فعال است.
پرسش‌های متداول درباره‌ی کندرومالاسی کشکک
کندرومالاسی کشکک با سندرم درد کشککی‌رانی یکی است؟
کاملاً نه. کندرومالاسی به نرم‌شدن غضروف پشت کشکک اشاره دارد، در حالی که سندرم درد کشککی‌رانی یک عنوان کلی برای درد جلوی زانو است که لزوماً با آسیب غضروف همراه نیست. این دو می‌توانند هم‌زمان دیده شوند، اما درمان هر دو تقریباً یکسان است اما با این وجود نیاز به ارزیابی پزشکی دارد.
آیا برای تشخیص این مشکل زانو حتماً باید MRI گرفت؟
معمولاً نه. تشخیص عمدتاً بالینی است؛ عکس ساده برای رد مشکل استخوانی و MRI در صورتی درخواست می‌شود که علائم با درمان بهتر نشود یا آسیب دیگری مثل مینیسک یا رباط مطرح باشد.
آیا باید اسکوات و پله را کاملاً کنار گذاشت؟
معمولاً قطع کامل لازم نیست. مقدار و عمق حرکت را طوری تنظیم کنید که درد را شدید نکند و روز بعد بدتر نباشد. اگر حرکتی همیشه درد را تشدید می‌کند، دامنه یا بار آن را کم کنید و با فیزیوتراپیست مشورت کنید.
آیا زانوبند یا کفی طبی لازم است؟
بر پایه‌ی خلاصه‌ی راهنمای ۲۰۱۹، زانوبند درد را کم نمی‌کند. کفی فقط برای افرادی با پرونیشن بیش از حد پا و برای کاهش درد در کوتاه‌مدت پیشنهاد شده است و کفی آماده به اندازه‌ی کفی سفارشی مؤثر دانسته شده است.
آیا تزریق هیالورونیک اسید به درمان کمک می‌کند؟
راهنمای بهترین عملکرد ۲۰۲۴ تزریق هیالورونیک اسید را در کنار تمرین، خارج از کارآزمایی‌های پژوهشی توصیه نمی‌کند. هر تزریق دیگری را هم فقط پس از ارزیابی پزشک و درنظرگرفتن شواهد و عوارض بپذیرید.
منابع
- Patellofemoral Pain Syndrome — OrthoInfo, American Academy of Orthopaedic Surgeons
- Patellofemoral Pain: Guidelines from the American Physical Therapy Association — American Family Physician, 2020
- Patellofemoral Pain: Clinical Practice Guidelines — Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2019
- Best practice guide for patellofemoral pain based on synthesis of a systematic review, the patient voice and expert clinical reasoning — British Journal of Sports Medicine, 2024
- Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational analysis — British Journal of Sports Medicine, 2013
این مطلب برای آگاهی عمومی نوشته شده و جایگزین معاینه و تشخیص پزشک یا فیزیوتراپیست نیست.
